Abordaje de un hombro con dolor

Dra. Blanca Cabaleiro, Antonio Hidalgo y Pablo Arrans.

Introducción.

El hombro doloroso presenta una alta incidencia y prevalencia siendo uno de los motivos de consulta más frecuente en la práctica médica, provocando limitación funcional del miembro superior con repercusión en las actividades de la vida diaria y en la calidad de vida del que lo padece. Se estima una prevalencia del 16 al 26% y en un 60% de los casos la sintomatología puede durar un año o más.

En la mayoría de los casos, la patología de hombro es debida a lesiones de partes blandas. En la fisiopatología de estos procesos desempeña un papel fundamental la sobrecarga funcional mecánica del hombro, que origina microtraumatismos repetitivos sobre las estructuras. Cuando se llega al punto en el que se excede la capacidad de resistencia, adaptación y regeneración de los tejidos, se producen las lesiones. Por tanto, se trata de un conjunto de signos y síntomas que comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que pueden incluir alteraciones de músculos, tendones, nervios, alteraciones articulares y/o neurovasculares.

Existen además una serie de factores predisponentes, como alteraciones anatómicas, hábitos laborales y deportivos excesivos o incorrectos y enfermedades sistémicas como artritis reumatoide, espondiloartropatías seronegativas y las artropatías microcristalinas y lesiones traumáticas o tumorales, que predisponen a la aparición de lesiones de partes blandas del hombro.

Patología del manguito de los rotadores.

Dentro de las estructuras del hombro la que más frecuentemente se lesiona es el manguito rotador, estructura anatómica formada por un grupo de músculos (el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor) y sus tendones que permiten la movilidad del hombro.

El motivo por el que aparecen las lesiones es atribuible a la edad, a menudo agravadas por actividades repetitivas como las relacionadas con trabajos físicos o actividades deportivas intensas. La lesión va desde la inflamación o degeneración leve a las roturas completas del tendón.

En el propio manguito rotador, con mayor prevalencia la lesión degenerativa se localiza en el tendón del musculo supraespinoso. Suele aparecer en pacientes mayores de 40-45 años con historia de movimientos repetitivos de elevación anterior.

Diagnóstico.

Cuando realizamos la evaluación de un paciente en el que sospechamos lesión del manguito rotador, es importante comenzar con una historia completa que recoja el tiempo de evolución, la existencia de traumatismos previos, ejercicio físico o maniobras repetitivas del brazo, así como la actividad laboral del paciente y definir las características del dolor, factores que lo desencadenan o mejoran, sintomatología general y antecedentes personales, con el fin de orientar la etiología del dolor.

El dolor es el síntoma más frecuente, de características mecánicas, con gestos cotidianos de flexión (peinarse) y rotación interna (abrocharse el sujetador), localizado en la zona anterior del hombro y brazo, dolor a la palpación y predominio nocturno.

La exploración del hombro debería comenzar con la inspección y la palpación de las partes blandas verificando tono, hipertrofia o atrofia, forma y dolor. Seguidamente explorar el rango de movimiento tanto de forma activo como pasiva, así como la fuerza muscular. Posteriormente, es imprescindible realizar maniobras de exploración que consigan reproducir los síntomas de dolor, ayudándonos a localizar la probable estructura dañada del manguito rotador.

• Test de Jobe (si aparece dolor en su realización orienta a lesión del supraespinoso)
• Test de Drop arm (si aparece impotencia e incapacidad de poder realizarlo nos hará pensar en posible rotura del tendón supraespinoso)

Una exploración medica cuidadosa y sistemática nos deberá orientar hacia un diagnóstico clínico que se comprobará con la utilización de pruebas de imagen cuya indicación deberá hacerse en función de la sospecha diagnóstica. En la patología de hombro son de utilidad tanto la radiografía (descartar otras lesiones asociadas como calcificaciones intratendinosas o fracturas asociadas) como la resonancia magnética y la ecografía.

Tratamiento.

Inicialmente el tratamiento será conservador, tras un correcto diagnóstico médico y decisión terapéutica el paciente puede beneficiarse con ayuda de su médico y fisioterapeuta de diversas terapias que pueden aplicarse solas o en combinación. Se podrán asociar fármacos, técnicas intervencionistas, terapia manual, ejercicios, consejos y educación postural.

La cinesiterapia es el método más eficaz empezando con ejercicios pasivos y posteriormente asistidos. Se realizará una tonificación muscular progresiva evitando ascenso de la cabeza humeral, recuperando el equilibrio y potenciando posicionamiento de cabeza humeral. Además, se podrán emplear técnicas innovadoras como es EPI (electrólisis percutánea intratisular) y Neuromodulación.

En los últimos tiempos la evidencia ha demostrado el gran beneficio que aporta el uso de terapia manual y ejercicios de fortalecimiento excéntrico (Dejaco et al., 2022) para recuperar lesiones del tendón supraespinoso, pero actualmente se ha evidenciado, como nos menciona el artículo de Rodriguez et al., 2020 que el empleo de EPI junto con ejercicios excéntricos proporciona buenos resultados siendo una forma de tratamiento para recuperar la estructura y funcionalidad del tendón.

Algunos pacientes a pesar de la buena evolución con terapias físicas necesitan un alivio del dolor, ya que, en muchos casos a pesar de recuperar la movilidad y fuerza en el miembro afectado, persiste el dolor en el tiempo. Aunque la lesión más frecuente en el manguito rotador se asienta sobre el tendón del musculo supraespinoso, en raras ocasiones se presenta de forma aislada por lo que el paciente se puede beneficiar de la realización de técnicas intervencionistas combinadas en un mismo acto según su diagnóstico, con el objetico del alivio del dolor: inyección intraarticular y/o bursal de corticoides y anestésico, inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico, extracciones ecoguiadas de derrame articular en el caso de presentarlo, hidrodilataciones articulares, plasma rico en plaquetas o como procedimiento estrella en alivio clínico del dolor bloqueos nerviosos y/o radiofrecuencia pulsada, por ejemplo sobre el nervio supraescapular y/o axilar.

Las últimas evidencias científicas (Domínguez-Romero et al., 2021) demuestran que el ejercicio se presenta como una opción efectiva en el tratamiento del hombro doloroso ya que mejora el dolor, la función y el rango activo de movimiento.

Desde el área de entrenamiento establecemos diferentes contenidos a trabajar, que se hacen fundamentales para conseguir una óptima salud de hombro. Partiendo de la base de que esta articulación necesita conseguir dos objetivos prioritarios para su correcto funcionamiento: estabilidad glenohumeral y cinemática escapular, pasaremos a detallar las 5 tareas principales que todo entrenamiento debería contener.

• Respiración Diafragmática. Nos ayudará a reposicionar la caja torácica, y mejorará la mecánica de la escápula sobre la misma permitiendo incrementar el ROM de la articulación glenohumeral.

• Movilidad Torácica. Para permitir un correcto deslizamiento de la escápula sobre la parrilla costal.

• Liberación Pectoral Menor / Cápsula Posterior.

• Rendimiento Musculatura Escapular. Incidir en el trabajo de la musculatura de Trapecio medio e inferior y Serrato

• Rendimiento Manguito Rotadores. Ayudará a mejorar la estabilidad glenohumeral.

No obstante, uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta para que nuestro hombros no sean objeto de lesión es realizar una correcta selección de ejercicios que se adecuen a las características de la persona (por ejemplo, evitar empujes verticales en individuos con hombro doloroso), así como una progresión en volumen e intensidad adecuado en la programación del entrenamiento que permita a esas estructuras adaptarse al estímulo deseado.

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