Visión multidisciplinar del Menisco

Dra. Blanca Cabaleiro, Antonio Hidalgo y Pablo Arrans

El menisco es un tejido fibrocartilaginoso cuya principal actividad es la transmisión y distribución de la carga a través de la articulación formada entre el fémur y la tibia. También juega un papel en la absorción de impactos, estabilidad, lubricación, nutrición y propiocepción de la rodilla.

Las lesiones meniscales son diagnosticadas y tratadas frecuentemente en todo el mundo, llegando a presentar una incidencia anual de 60-70 casos por cada 100.000 habitantes (Maffulli & Press 2010).

Como consecuencia de su compleja anatomía y biomecánica son estructuras que tienen predisposición a sufrir daños, especialmente en actividades deportivas de contacto, aunque también pueden presentarse en paciente sedentarios de menor o mayor edad.

Por tanto, su lesión podríamos dividirla según la causa en:

Lesión degenerativa: definida según el consenso de la European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA) de 2016 sobre patología meniscal como aquella lesión que se produce sin historia de traumatismo previo en un paciente mayor de 35 años. Podríamos considerarlas equivalentes a una ‘’enfermedad’’ del menisco.
Lesión traumática: se define por la historia de dolor de comienzo repentino asociado a un traumatismo de rodilla acorde. Podríamos considerarlas equivalentes a “fracturas” del menisco

Las degenerativo suelen presentarse durante la cuarta década de la vida en hombres, mientras que en las mujeres se presenta de manera casi constante a partir de la segunda. En el caso de los jóvenes, la causa más frecuente de lesión meniscal suele ser la causa traumática. En general, ambos tipos son más frecuentes en hombres que en mujeres (2.5:1).

Mecanismo de lesión

En términos generales, se describe el mecanismo de lesión meniscal como consecuencia de la obstrucción por parte del menisco al movimiento de “autoatornillamiento” de la rodilla, en el cual la tibia rota de manera contraria a como lo hace el fémur. Esta situación de “rotaciones opuestas” ocasiona un estrés de tensión que genera la rotura meniscal.

Diagnóstico

Cuando realizamos la evaluación de un paciente en el que sospechamos lesión del menisco, es importante comenzar con una historia completa en la que obtengamos información importante relativa al mecanismo de producción, síntomas y factores que los empeoran.

Los síntomas suelen ser dolor, pérdida de movilidad y síntomas mecánicos como sensación de enganche de la rodilla o chasquidos, además dificultad para ponerse de cuclillas, limitación al subir o bajar escaleras y dolor con movimientos de impacto.

La exploración de la rodilla debería comenzar con la inspección de la lesionada comparada con la rodilla contralateral sana, especialmente comprobar si pudiera haber líquido y/o atrofia del músculo cuádriceps. Seguidamente explorar el rango de movimiento de la rodilla para determinar si hay bloqueos articulares. La palpación puede darnos información sobre la localización del dolor, como las interlineas articulares. Finalmente es imprescindible realizar maniobras de exploración que consigan reproducir los síntomas de dolor, chasquidos o ambos a la vez, característicos de la lesión meniscal.

En relación a las pruebas complementarias que se deben realizar no debemos olvidar la importancia de la Radiografía simple para descartar otras lesiones asociadas como fracturas, y la prueba estrella, la Resonancia Magnética, para caracterizar correctamente el tipo de lesión meniscal.

Tratamiento

¿Qué determina el uso de tratamiento conservador o quirúrgico?

En lesiones degenerativas el tratamiento conservador es generalmente recomendado de entrada para pacientes de mediana edad (>35 años) con un cuadro de dolor que se ha ido incrementando progresivamente sin traumatismo reconocido y sin síntomas mecánicos. El paciente que presenta lesión traumática meniscal con síntomas mecánicos acompañantes, la elección de tratamiento es controvertido. Tradicionalmente ante la presencia de rotura lo más popular ha sido la realización de meniscectomía parcial o total artroscópica, aunque las últimas evidencias científicas como la investigación de Skou et al., 2022, aboga por el tratamiento no quirúrgico como primera línea de tratamiento.

¿Qué terapia conservadora es apropiada?

Tras un correcto diagnóstico médico y decisión terapéutica, el paciente puede beneficiarse con ayuda de su médico y fisioterapeuta de diversas terapias que pueden aplicarse solas o en combinación. Esas incluyen, descanso con modificación de la actividad, ejercicios, medidas analgésicas o medicación antiinflamatoria, intervencionismo ecoguiado, consejos y educación postural.

Desde el área de fisioterapia el trabajo conservador se centrará principalmente en la eliminación del proceso inflamatorio mediante terapia manual y aparatología antiinflamatoria, empleo de terapia de movilidad tanto pasiva como activa y ejercicios de fortalecimiento de estructuras de la rodilla como de regiones próximas que tengan implicación en la funcionalidad de la rodilla, y propiocepción (que se comentará en la siguiente entrada).

Algunos pacientes a pesar de la buena evolución con terapias físicas necesitan un alivio del dolor agudo que le permita realizar el trabajo activo. En ese caso, el paciente podría beneficiarse de un tratamiento intervencionista ecoguiado con inyección intraarticular de corticoides, ácido hialurónico o plasma rico en plaquetas, empleo de neuromodulación ecoguiada o también bloqueos nervioso, como por ejemplo los nervios geniculares de la rodilla. El objetivo de estas técnicas es el alivio del dolor para que el paciente pueda realizar en las mejores condiciones posible la base del tratamiento, la terapia física.

¿Qué debo tener en cuenta a la hora de entrenar?

Desde el área de readaptación apostamos por el entrenamiento de fuerza como opción primaria, siempre y cuando no exista bloqueo.

Pero ¿qué debo tener en cuenta a la hora de entrenar? Si nos sumergimos en la biomecánica de la rodilla y función del menisco en ella, observamos que entre los 90º y 130º de flexión es cuando existen mayores fuerzas compresivas. Por ejemplo, si realizamos una sentadilla “rompiendo el paralelo” aumentará la presión sobre el mismo.

Un menisco lesionado, sobre todo en etapas agudas, tendrá dificultades para amortiguar y transmitir las cargas que se producen en esos grados. Lo ideal será ir exponiendo de forma gradual a la rodilla en esos rangos. No obstante, veamos algunas claves para poder iniciar mi recuperación sin dolor y de forma segura:

Ejercicios en cadena cinética abierta (CCA) que si lo traducimos será todo aquel ejercicio en el que el pie no esté apoyado en el suelo. En ellos, las fuerzas compresivas disminuyen sobre la rodilla, por lo que realizar extensiones de rodilla en la máquina conocida como “leg extension” será un buen punto de partida para trabajar la fuerza del cuádriceps sin dolor. También debemos tener en cuenta el punto de partida (grado de flexión de rodilla) en este ejercicio.

Pero no sólo de la fuerza del cuádriceps vive el menisco, también se hace fundamental trabajar la musculatura glútea ya que afecta directamente a la estabilidad de rodilla y mejorará considerablemente su función. Veamos algunos ejemplos:

Además de este trabajo analítico de la musculatura glútea, también es necesario enfatizar el entrenamiento sobre toda la cadena posterior. Siendo conscientes de que la rodilla recibirá menos carga si utilizamos este tipo de ejercicios. Podemos incluir en nuestro programa de entrenamiento: